Лечение детей с рубцовыми деформациями мягких тканей

Основное направление деятельности клиники пластической и реконструктивной хирургии НИ Детского ортопедического института им.Турнера, директором которого является главный детский травматолог города А.Г.Баиндурашвили - комплексное лечение детей с рубцовыми деформациями, возникшими вследствие перенесённых ожогов, механических травм, обширных воспалительных процессов и обширных хирургических операций. Это реконструктивно-пластические операции, направленные на устранение функциональных и косметических дефектов и послеоперационные реабилитационные мероприятия, включающие физиотерапию, массаж, ЛФК, психологическую помощь. 

Скачать статью в формате PDF

Этиология рубцов широко известна. Причиной их возникновения являются:
-    глубокие ОЖОГИ;
-    обширные или длительно протекающие воспалительные процессы (флегмоны);
-    механические травмы;
-    обширные операции, многоэтапное хирургическое лечение.

Всем хорошо известна классификация рубцов.
Нормальный рубец - нормотрофический (коррекция только по косметическим показаниям).
Патологические рубцы:
-    Атрофический (коррекция по косметическим показаниям).
-    Гипертрофический.
-    Келоидный.

Стадии формирования нормотрофического нормального рубца:

-    Фибробластическая (до 30 суток): эпителизация, обилие сосудов, пролиферация юных фибробластов, образование большого количества аморфного вещества и продукция ретикулярных волокон.
-    Волокнистая (с 30 до 40 суток): скопление зрелых фибробластов, синтезирующих коллагеновые волокна.
-    Гиалиновая: гиалиноз коллагеновых волокон рубцовой ткани, уменьшение количества фибробластов и сосудов.

При формировании гипертрофического и келоидного рубцов, волокнистая стадия длится значительно дольше 40 суток, именно поэтому они имеют такие последствия.

Гипертрофические и келоидные рубцы являются медицинской и во многом хирургической проблемой, которая особенно актуальна для пациентов детского возраста. Детский скелет растёт и развивается, и патологические рубцы, которые всегда отстают в росте от нормальных тканей, нередко вызывают развитие вторичных деформаций опорно- двигательного аппарата: подвывихи и вывихи в суставах, искривление длинных трубчатых костей. Развитие гипертрофических рубцов может быть связано с неправильной тактикой лечения. Эти рубцы причиняют много беспокойства и нуждаются в коррекции, так как они деформируют окружающие мягкие ткани.

Практика показывает, что гипертрофические рубцы нередко расцениваются как келоидные, хотя хирургическая тактика и консервативное лечение таких рубцов имеет ряд принципиальных отличий. Чаще всего такая гипердиагностика келоидных рубцов наблюдается у детей, поступающих из регионов. Келоидоз - это системное состояние и неправильная тактика лечения келоидных рубцов, как правило, приводит к их рецидиву, а в ряде случаев, и прогрессированию. Типичной локализацией келоидного рубца является заушная область и грудная клетка. Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов представлена в таблице.

 

Гипертрофический рубец

Келоидный рубец

Этиология

Травма,наследственность

Травма, микротравма, наслед­ственность, ферментопатии, гормональный дисбаланс

Размеры

В пределах поврежденной поверхности

За пределами поврежденной поверхности

Период со­зревания

1-2 года, после лечения не рецидивируют

До 5 лет, рецидивируют

Клиника

На грубом рубце могут возникать эрозии, язвы

Боль, жжение, зуд в период роста, чувствителен к перепаду температур (рост может спрово­цировать даже смена климати­ческого пояса)

Гистология

Продольные и узловые пучки коллагена, за­мещения фибробластов фиброцитами

Узлы из пучков коллагена, большое количество активных фибробластов с признаками дисплазии

Богатый опыт клиники свидетельствует о том, что гиперплазия рубцовой ткани у пациентов детского возраста встречается значительно чаще, чем у взрослых. Высокий репаративный потенциал, по-видимому, является одной из причин избыточного синтеза коллагеновых волокон в ответ на повреждение с образованием патологического рубца. Пристального внимания требуют и донорские участки у детей, остающиеся после взятия свободных расщеплённых аутотрансплантатов в практике лечения глубоких ожогов или для реконструктивных операций. Нередко наблюдается их гиперплазия с развитием плоскостных гипертрофических рубцов. Кроме того, достаточно часто наблюдается гипертрофия линии соприкосновения интактной кожи с пересаженным расщепленным аутотрансплантатом после реконструктивных операций. Возможности хирургического лечения плоскостных гипертрофических рубцов ограничены в связи с их значительной площадью и адекватного хирургического лечения, как правило, недостаточно для достижения оптимального результата. Необходимы динамическое наблюдение специалистов до окончания роста ребёнка и эффективная противорубцовая терапия. С такими рубцами лучше всего бороться консервативными способами. На сегодняшний день существует огромный ассортимент различных методов консервативной терапии. Для лечения рубцов применяются местные препараты (гели, кремы, мази), аппликации силиконовых пластин, компрессионная одежда, криотерапия, лазерная терапия, инъекции стероидов, лучевая терапия.

Ожидаемые результаты консервативного лечения гипертрофического рубца:
-    Снижение высоты рубца.
-    Нормализация цвета рубца.
-    Уменьшение плотности рубца.
-    Уменьшение зуда в области pyбца.

Консервативная терапия рубцов должна проводиться комплексно с включением в её состав препаратов коллагеназы, позволяющих добиться более плоского, однородного и эластичного рубца. В клинике Турнера для этого активно используется препарат Ферменкол, являющийся важным компонентом предоперационного и послеоперационного лечения. Ферменкол содержит в своем составе комплекс из 9-ти коллагенолитических протеаз, разрушающих основной компонент рубцовой ткани - коллаген. Препарат широко применяется в клинике и позволяет в рамках предоперационной подготовки добиться размягчения и увеличения мобильности рубца в составе комплексного послеоперационного лечения эффективно способствует формированию эластичных малозаметных рубцов с высокими функциональными и косметическими свойствами.
Следует назначать Ферменкол при появлении клинических признаков гиперплазии рубцовой ткани: нарушение рельефа кожных покровов (выступающие рубцы), появление уплотнений, бугристая неоднородная поверхность. Для профилактики гипертрофии донорских поверхностей рекомендуется раннее назначение препарата, сразу после окончания эпителизации.

Таким образом, показания к применению Ферменкола - коррекция и профилактика образования рубцов (в том числе гипертрофических и келоидных) после хирургических операций, ожогов, ран, отморожений и угревой сыпи. Противопоказанием для назначения препарата являются атрофические рубцы.

Исследования показали, что эффективность консервативного лечения зависит от сроков начала терапии. Дня лечения «старых» рубцов Ферменкол малоэффективен, хотя и в этих случаях имеет смысл попробовать назначить препараты коллагеназы. В целом применение препарата Ферменкол в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с рубцовыми деформациями показало его эффективность у 85% больных.

По материалам Первой Санкт-Петербургской научно- практической конференции «Современные аспекты профилактики и лечения рубцовых поражений».
Доклад К.А. Афоничева (руководитель клиники пластической и реконструктивной хирургии ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера), О.В. Филипповой.

Подготовила Елена ВОЛЖЕНЦЕВА